Communiquer des dégâts en ligne

En cas de dégâts à votre voiture, complétez le formulier ci-dessous afin de nous les communiquer. Vous recevrez alors une confirmation. Dès réception, nous vous contacterons, si nécessaire, dans les plus brefs délais.

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Données du véhicule:  

Plaque d'immatriculation: *

Déclaration d'accident:  

Date: *	(jj-mm-aaaa)
Heure: *	(ex. 13:45)
Lieu: *
Circonstances: *

A-t-il été dressé procès-verbal par la police ? *	Oui     Non
L'accident s'est produit dans l'agglomération ? *	Oui     Non
Indications d'un taux d'alcoolémie positif ? *	Oui     Non
La vitesse au moment de l'accident ? *

Parties endommagées *
Avant gauche	Face avant	Avant droit
Coté gauche		Coté droit
Arrière gauche	Arrière	Arrière droit

Le toit
Intérieur	Autour du véhicule
Les bas de caisses

Parties endommagées: * Vous pouvez sélecter plusieurs éléments en appuyant la touche 'CTRL'.	Capot Coffre Porte Coté Aile Pare-chocs Garde-boue Bloc optique avant Feux Indicateur Plaque d'immatriculation Vitrage Jante Roue Direction Radiateur Carter de huile Moteur Échappement Radio Serrure Tableau de bord Revêtement Dégâts mécaniques Rétroviseur Poignée Baguette Siége Câblage Objets personnels Essuie-glaces Antenne Divers
Informations supplémentaires: